Липоводолинський районний суд Сумської області

До Липоводолинського районного суду Сумської області
Позивач:	________________________________________ (П.І.Б) Адреса: _________________________________ ________________________________________ телефон, адреса електронної пошти (якщо є): _____________________________________
Відповідач:	Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____ територіального виборчого округу №____ Адреса:__________________________________ ________________________________________ номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________ ________________________________________
Третя особа:	Відділ ведення Державного реєстру виборців Липоводолинської РДА Адреса: вул.Леніна, 32, смт Липова Долина, Липоводолинський р-н, Сумська обл., 42500

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

про уточнення списків виборців

На підставі ст.ст.39 Закону України «Про вибори народних депутатівУкраїни» мене включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах народних депутатівУкраїни26 жовтня 2014 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.

Проте у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: «________________________________________________________________________________________________________________________________________________________», замість правильного: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Враховуючи викладене, керуючись ст.ст.172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст.6, 39 Закону України «Про вибори народних депутатів України» -

ПРОШУ:

Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах народних депутатівУкраїни 26 жовтня 2014 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______, змінивши неправильні відомості щодо _____________________________________________________________________________,

(прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси)

з ____________________________________________________________________________

на __________________________________________________________________________.

Додатки:

Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).

«___» _________ 2014 року __________ (підпис)

Заява про внесення змін до списку виборців