До Липоводолинського районного суду Сумської області
|
|
Позивач:
|
________________________________________
(П.І.Б)
Адреса: _________________________________
________________________________________
телефон, адреса електронної пошти (якщо є):
_____________________________________
|
Відповідач:
|
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці № _____
територіального виборчого округу №____
Адреса:__________________________________
________________________________________
номер засобу зв’язку, адреса електронної пошти (якщо відомі) _____________________
________________________________________
|
Третя особа:
|
Відділ ведення Державного реєстру виборців Липоводолинської РДА
Адреса: вул.Леніна, 32, смт Липова Долина, Липоводолинський р-н, Сумська обл., 42500
|
АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ
про уточнення списків виборців
На підставі ст.ст.39 Закону України «Про вибори народних депутатівУкраїни» мене включено до списку виборців для голосування на позачергових виборах народних депутатівУкраїни26 жовтня 2014 року на виборчій дільниці № _____ територіального виборчого округу № _____.
Проте у даному списку виборців на виборчій дільниці № ____ відомості про мене внесені з помилкою, а саме зазначено: «________________________________________________________________________________________________________________________________________________________», замість правильного: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Враховуючи викладене, керуючись ст.ст.172, 173 Кодексу адміністративного судочинства України, ст.ст.6, 39 Закону України «Про вибори народних депутатів України» -
ПРОШУ:
Внести зміни до списку виборців для голосування на позачергових виборах народних депутатівУкраїни 26 жовтня 2014 року на виборчий дільниці № _____ територіального виборчого округу № ______, змінивши неправильні відомості щодо _____________________________________________________________________________,
(прізвища, імені, по батькові, дати народження або адреси)
з ____________________________________________________________________________
на __________________________________________________________________________.
Додатки:
- Копія паспорта громадянина України на ___ аркушах.
- Копії позовної заяви та доданих документів (3 примірники).
«___» _________ 2014 року __________ (підпис)